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未成年者の方へ

親権者同意書

未成年の方が手術を受けるためには、ご両親のどちらかに保証人になって頂く必要があります。 ご来院時にご同伴いただくか、同意書をお持ち下さいませ。 同意書には、保護者の方にお名前と印鑑を押してもらってください。 未成年の方で医療ローンをご希望される方も保証人が必要になります。ご両親とご相談ください。

まずは診察・カウンセリング(無料)を受けていただくことをおすすめいたします。 ご不明な点などありましたらお気軽にご連絡ください。

同意書〔GIF形式〕・・・こちらをプリントアウトしてご記入ください。

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お電話の際は、「ウェブサイトを見た」と言うとスムーズに進みます。

未成年者|渋谷の美容整形ならベル美容外科クリニックへ。アンチエイジング、ほうれい線、しわ、シミなどさまざまなお悩みのご相談を承っております。安心安全で適切な治療を行ってまいります。無料オンラインカウンセリングも行っておりますので、お気軽にご相談ください。