親権者同意書


未成年の方が手術を受けるためには、ご両親のどちらかに保証人になって頂く必要があります。
ご来院時にご同伴いただくか、同意書をお持ち下さいませ。
同意書には、保護者の方にお名前と印鑑を押してもらってください。
未成年の方で医療ローンをご希望される方も保証人が必要になります。ご両親とご相談ください。

まずは診察・カウンセリング(無料)を受けていただくことをおすすめいたします。
ご不明な点などありましたらお気軽にご連絡ください。

同意書〔PDF形式〕・・・こちらをプリントアウトしてご記入ください。

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